米禮鹿

今天西方醫學已不談「體液學說」（humorae theory），但是現代西醫教科書上仍可看到melancholia或blood dyscrasia等字眼，這些都是四體液說的遺跡。希臘字molan即黑，cholia即膽汁，melancholia指因黑膽汁過多而造成的疾病，即今日所謂的憂鬱症。dys即異常，crasia即混合，四種體液如不均衡便會致病，都可稱dyscrasia。四體液說約創立於2500年前的希臘，經希波克拉底（Hippocrates，西元前460～379年）和蓋侖（Galen，西元130～201年）發揚光大，主導西方醫學理論約二千年，直到十七世紀才開始式微，甚至到十九世紀，仍有部分保守的醫學教授捨不得放棄。以下我們將簡略介紹四體液說的興衰，並比較它與中醫陰陽五行說發展的異同，或許由此能對傳統中醫的未來有所啟示。

四體液說的起源

許多古老的希臘哲學家，並不是很滿意各種現象都已神話的方式來解釋，他們試圖以自然的道理來解釋複雜的宇宙現象。泰利斯（Thales of Miletus,西元前639～544年）是希臘史上第一位哲學家。他由推理及觀察認為：水可以結成固體，也會蒸發成氣體而消失在空中，而且許多生物都在水中活動，它們也許就是由水產生的，所以，水必定是構成宇宙的本質。但泰利斯認為他的結論並非就是真理，並告訴學生：「這是我的看法，我的想法，你們要努力改進我的教導。」這正是希臘哲學迷人的地方：提出學說，接受批評和改進。泰利斯的學生亞納西曼（Anaximes認為，人和動物都要呼吸空氣才能活，而人死後肉體在空氣中消失不見，只剩靈魂；火是稀薄的空氣，水是濃縮的空氣，水再濃縮就結冰，再濃縮就成石頭。所以，空氣才是構成自然的基本元素。另一些哲學家則以另一套推理，認為火才是自然的本質。

各種元素說被古希臘哲人提出討論，於是有一個多才多藝的哲人兼醫生恩培多克（Empedocles of Agrigetum）綜合各家之說，形成「四元素說」。他認為空氣、水、火、土並不能互相轉換，自然物質是由這四種元素，配以熱、乾、濕、冷等四種性質所組成的。並將它推論到醫學，認為人體也有相關的四種體液與這四元素和四性質互相配合。起初希臘醫學認為人有三種體液：血液、膽汁和黏液。但為了和四元素說配合，只好將膽汁分為黃膽汁和黑膽汁。這和中醫為了把四季和五行湊合，勉強自夏季分出仲夏出來，有異曲同工之妙。但這種四分法也非全憑空杜撰，而是有點科學原理的，例如：水有冷濕的特性，土則有乾冷的特性。而外傷會流血，嘔吐會吐黃膽汁，消化道出血會解黑便（也許就是黑膽汁），感冒就會流黏黏的鼻水。雖然這種聯想有點牽強，但總比神話更有道理。

四體液說的興盛

使四體液說在西方醫學風靡的兩大功臣是希波克拉底和蓋侖，我覺得應該是蓋倫功勞最大（因為影響力和專制力比較大？）。希波克拉底並沒有留下著作，目前存在的《希波克拉底全集》是由不同時代的醫家著書彙集而成。該書強調，健康是各種體液和諧混合的結果，如果體液混合錯誤就會生病，而醫療要領就是使體液恢復和諧的狀態。

希臘早期醫學理論並非只有體液說一種，偉大的醫家也非只有希氏一人。和中國春秋戰國時代一樣，古希臘醫學也曾有百家爭鳴。例如重視解剖的依拉西斯傳圖（Erasistratus,西元前330～250年）就不同意體液說，他認為人體器官的實質部位才是疾病的所在。他發現肝硬化會造成腹水，他相信腹水是肝病的結果而非原因。其他如靈氣論派、方法論派、經驗論派等，也都對醫學有所貢獻。但如同漢朝獨尊儒家、罷黜百家一樣，羅馬帝國的建立使體液說成為西方醫學理論的主流。蓋侖這位深受羅馬皇帝寵愛的希臘醫師，對希波克拉底和體液說情有獨鍾。

蓋侖將四體液說應用到臨床，將人的脾氣體質分為四類：黃膽質者勇敢精力充沛、黑膽質者固執憂鬱、多血質者熱情果斷、黏液質者愚笨懶惰。發炎也分為四種：來自血液之蜂窩組織炎、來自黃膽汁之丹毒、來自黏液之水腫、來自黑膽汁的癌瘤。發燒也分四種：屬血的持續熱、屬黃膽汁的三日熱、屬黏液的每日熱、屬黑膽汁的四日熱。

蓋侖雖也綜合了各學派的理論，但也排斥許多不相容的學說。由於蓋侖的地位和聲望，四體液說遂成為西洋醫學的主流，而其他醫學理論則逐漸被遺忘而消失。在一個藥物與手術不發達的時代，許多主要的治療方法也多依此原理。例如......放血：將多餘或不好的血放掉。瀉吐：利用瀉藥或催吐藥將不良體液排出來。節食：防止體內產生過多的體液。藥物：黃瓜子性冷，可用來治療血液過多的熱病。

西洋中世紀的醫學就在這套理論下停止前進，四分法不只被用在人體，更被配對至社會倫理和天文地理上，形成了如中醫陰陽五行般的巨大結構。

四體液說的式微

蓋侖可說是希臘醫學發展的高峰，此後的醫家頂多只能注釋或編纂蓋侖或古代醫學的學說而已。就如《內經》和《傷寒論》主導中醫二千年一樣，西洋醫學再也沒有創出新機。蓋侖和希波克拉底得自臨床與實驗的醫學假說竟成為取代事實的真理，直到文藝復興之後，蓋、希二氏的權威才開始有人敢去挑戰。（這邊是網頁原文，不過我很好奇的是已經有臨床和實驗了，為何這樣的醫學還稱作是假說？）

文藝復興約發生於十四世紀，也許是財富及商業的發達，也許是十字軍東征打通歐亞文化的交流，也許是印刷術與造紙促進知識的傳播。總之，歐洲人開始致力於文化的發展和創新。一向由教士僧侶所壟斷的學術權威開始受到質疑。醫學界也開始對四體液說質疑。

其中最有代表性的是瑞士的帕拉西沙（Paracelsus，1493～1541年）和義大利的維薩留斯（A. Vesalius, 1514～1564年）。帕拉西沙揚棄醫學傳統，不用拉丁文著書立說，而使用當地的日耳曼方言。據說他在瑞士巴塞爾（Basel）大學教書時，第一件事就是當眾將蓋侖的書燒掉，並說：「諸位，讓我們重頭再來，將所有教科書的權威燒掉，回到大自然的書本上。」他極力批評體液說所使用的放血、瀉吐等療法。由於過分反對傳統權威，他在巴塞爾大學教了一年書，就被保守人士請出校門。但帕拉西沙的影響力，卻散播到學院之外。大約同時代，義大利帕都亞（Padua）大學的一群年輕學子也注意到傳統解剖學的錯誤。他們重讀希臘文的原著，恢復蓋侖和希波克拉底動手實驗和仔細觀察的精神，而非無條件照單全收其理論。這群學子中最著名的是維薩留斯。他二十五歲時任帕都亞大學解剖學教授，三十歲出版一本圖文並茂的《人體架構》，勇敢地指出傳統解剖教科書的錯誤，並強調實體解剖比教科書更重要。但傳統權威卻容不下這位誠實的年輕人。維薩留斯的老師西維斯（J. D. Sylvius）責備維薩留斯太過魯莽。西維斯雖然看到他的指陳證據確切，但為了維護蓋侖的權威，只好推說人體結構已隨著時代而改變了。例如，他說股骨彎度之不同乃是時髦的窄褲管所造成的。有趣的是，當清末民初西洋解剖學傳入中國時，也有中醫為了維護《內經》的解剖學錯誤，竟睜眼說瞎話，認為中國人和洋人的臟腑不同。維薩留斯因忍受不了保守權威的批評，憤而離開帕都亞大學，放棄解剖學的研究。但他並不孤獨，仍有許多人繼續解剖學的探討與訂正，例如發現耳咽管的歐士塔其（Eustachius）和對生殖解剖頗有貢獻的菲洛比（Fallopius），都是當時在帕都亞完成維薩留斯未竟之業的學生。由於這些人的發現，使得人體結構的探索成為後來醫學熱門的科目。

解剖學與細胞學取代了體液說

雖然新解剖學的確動搖了舊醫學的權威，但因解剖並未帶來立即的療效，所以不曾馬上取代蓋侖的醫學理論。但無疑的，文藝復興後的解剖學革命的確開創了現代西洋醫學的先機。第一，它使醫師由書本理論的空談與鑽研，轉向實際人體的實驗與觀察。第二，它瓦解了傳統的權威，醫生開始親自動手去找尋答案和證據，而非輕信書本或權威的解釋。所以雖然體液說沒有馬上被推翻，但隨著新解剖學的建立而來的兩條研究路線，卻是打倒體液說的致命傷。

這兩條路徑是：

一、由正常人體解剖的心得，醫師進而從事病理解剖。解剖重視的是可看得到的結構病變，而非體液說所看不到的異常功能，所以實質器官便取代體液，而成為病變的原因和位置。例如，十八世紀帕都亞大學教授馬加尼（G. B. Morgani），將700個病理解剖的心得寫成《疾病的位置與原因》，不再如以前的教科書，只以全身體液失調來討論疾病，而是以局部器官的病理變化，與病人臨床症狀相比對。

二、十七世紀末，生物學家在顯微鏡下發現小生命的世界，而大體解剖學也研究到了一個階段，於是大家將注意力投入顯微鏡中。1838年許旺（T. Schwan）具體地提出細胞理論。他認為，所有生物都由細胞所構成。當時被稱為醫學教皇的渥寇（R. Virchow）將這一觀念應用到病理研究，1858年出版了《細胞病理學》。細胞不僅是正常生理的單位，也是病變的單位。由於渥寇的聲望和地位，流傳了兩千年的體液生理和病理學終於被細胞理論所取代。

但新理論權威的建立，必然伴隨著新的盲點。細胞理論的過度盛行，曾使十九世紀科克（Kock）和貝玲（Behring）所提出的體液毒素和抗毒素理論受到當時醫學權威的懷疑和排斥。直到二十世紀中期，當抗體、神經傳遞物和內分泌的發現之後，體液說才再度以另一面貌，為西醫的權威所接受。

你們要努力改進我的教導

由四體液說和陰陽五行說的發展史，我們可以看到醫學理論形成的過程中理性與非理性的兩個層面。

一、從科學的層面來看，二者皆是科學家企圖從紛亂的自然現象中，理出頭緒。他們想要了解，表面現象背後的規律與本質是什麼？複雜的人體是由什麼基本的物質所構成的？為什麼會生病？當紛亂的現象整理出頭緒後，就形成抽象的理論，這是人類的思考模式。理論有助於科學進一步的研究，在理論架構的指引下，醫師進行所謂的「理性觀察」，才能將錯綜複雜的病情有條不紊的歸納出來。但是當理論逐漸變成權威之後，它也就成為阻礙進步的包袱。

二、從非理性的層面來看，我們發現中西醫學走向不同的發展。隨著四體液說的沒落，西方再也看不到無所不包的「宏大理論」或「全能大師」。雖然西醫尊稱希波克拉底和蓋侖為醫學之父，稱渥寇為醫學教皇，但除了對歷史的好奇外，現代醫學生再也不讀他們的原著。西醫每年都有眾所注目的諾貝爾生理醫學獎大師出現，但是他們只能在其鑽研的領域中有所成就，而且其學說註定在幾十年後被修正或遺忘。再權威的醫學教科書，十年二十年後一定會改版，否則就沒有人去念。西醫似乎重拾起泰利斯說的那句話：「這是我的看法，我的想法，你們要努力改進我的教導。」

反觀中醫，仍在其宏大理論的光暈下自我陶醉。仍有不少現代中醫師「理必內經，法必仲景，藥必本草」。陰陽五行和經脈理論仍是顛撲不破的真理。即使現代分子生物學和量子物理學的出現，都可納入這套有兩千多年歷史的偉大架構中，仍有學者不斷出書寫報告，宣稱他們由最新的科學研究中，再度發現《內經》和《傷寒論》中的真理。我們不禁要問，中國五千年悠久的文化對我們來說，究竟是與有榮焉或是揮之不去的陰影？

推薦讀物

1. Ackerknocht, E. H, 1982, A Short History of Medicine, Baltimore  ＆ London, The John Hopkins Univ. Press, pp.47 ＆ 103.

2. Majno, G, 1975, The Healing Hand, Cambridge, Harvard Univ. Press, p.395.

3. Popper, K. R., 1969, "Back to the Presocratics "In: Conjecture and Refutation, New York, Harper ＆ Row, p.136.

4. Russel, B., 1961, History of Western Philosophy, London, Unwin, p.44.

本文衍生閱讀自http://210.60.226.25/science/content/1994/00010289/0008.htm網頁，原作者是陳仁勇和林勇金兩位醫師，陳仁勇任職於羅東聖母醫院神經科；林永金任職於羅東聖母醫院中醫部。