淺談新生兒黃疸

撰文/小兒科主治醫師 吳建儀

新生兒黃疸在新生兒是很常見的,然而父母卻很常擔心寶寶身上黃黃的要不要緊?多久才會好?聽說餵母奶會引起黃疸,該怎麼辦呢?在此我們以淺顯易懂的方式介紹大家認識什麼是新生兒黃疸,以及它的治療與注意事項。

黃疸的成因

人體血中的紅血球老化後經代謝產生一些廢物,其中一種稱為「膽紅素」的廢物最後經由肝臟排出體外。如果這種廢物產生過多(如紅血球破壞過度)或無法排出(如肝膽系統疾病造成排出異常)就會累積在體內,引起皮膚、眼白泛黃,也就是所謂的「黃疸」。所以說黃疸是許多不同的原因,造成膽紅素堆積在體內而形成的臨床表現。

膽紅素有75%來自老化的紅血球,另外25%來自肝臟的血基質,在網狀內皮系統中代謝而進入血液中,這些膽紅素先與白蛋白結合成易溶於水的未接合型膽紅素或稱直接型膽紅素,這些膽紅素經肝細胞之Y蛋白質及Z蛋白質吸收進入肝細胞內,再經一連串生化反應轉為接合型膽紅素,此種水溶性膽紅素不會穿透細胞膜,故不會傷害腦細胞。而另外那些血漿中未與白蛋白結合的游離未接合型膽紅素乃非水溶性,並具有毒性,是造成膽紅素腦病變的兇手。

接合型膽紅素經由主動運輸至小腸,再經由腸道細菌還原成無色的尿膽素原,其中15%由肝、腎排泄,25%氧化成糞膽素由糞便排泄,此乃糞便顏色的由來。而嬰兒出生6週後,腸道中已有大腸菌等細菌,可將大部份接合型膽紅素還原成糞膽紅素排出體外。雖然胎兒及新生兒腸道是無菌的,但存在著一種酵素(B-glucuronidase)可以將接合型膽紅素水解成未接合型膽色素,經由腸肝循環回到肝臟中,而增加肝臟內酵素接合作用負擔。

在醫學上以血中膽紅素的濃度來代表膽紅素累積的程度,如膽紅素濃度為12mg/dl,表示100㏄的血中有12毫克的膽紅素。而醫護人員解釋病情時會以「?黃疸指數」來簡稱膽紅素的濃度,如黃疸指數12表示膽紅素濃度為12mg/dl。而新生兒黃疸包括「生理性黃疸」及「病理性黃疸」。 

生理性黃疸

新生兒紅血球較成人多(因此紅血球代謝後廢物較多),而且肝臟較不成熟(因此膽紅素較不易排出),所以比較容易產生黃疸。這種因生理現象導致的黃疸稱為「生理性黃疸」。一般嬰兒在出生第二-三天開始就會有生理性黃疸的出現,第四-五天達到最高峰(最黃),1~2星期後逐漸消退。生理性黃疸的黃疸指數通常小於12,除了皮膚、眼白泛黃外,無其他症狀,通常不需治療就會消退。

 

病理性黃疸

通常出生後24小時內出現黃疸、總膽紅素每日增加超過5mg/dl、足月兒超過15mg/dl,早產兒超過13mg/dl,直接膽紅素超過1.5-2mg/dl、足月兒黃疸超過一週,早產兒黃疸超過兩週,均可視為病理性黃疸。病理性黃疸的黃疸指數通常大於15,不但需要治療,而且若不注意有可能導致嚴重的後果,如核黃疸。

產生原因有:

ABO血型不合

20%的母親語胎兒血型不合,其中5%具有臨床上的溶血疾病,通常發生於第一胎及O型母親而A或B型胎兒,此因少數O型母親的抗B抗體屬lgG,可通過胎盤進入胎兒體內破壞紅血球,但情況並不嚴重。
Rh血型不合
Rh抗原有C、D、E、c、d、e 等,白人常見母親D(-)而胎兒D(+),但國人常見的卻是E及c,可是一般產前檢查卻只有針對D而已,慶幸的是國人Rh不合的情形很少見。
Rh陽性胎兒之紅血球在生產過程中會進入Rh陰性的母體內,刺激母體產生抗體,而當第二胎Rh陽性胎兒生產時,抗體又進由胎盤進入胎兒體內破壞紅血球造成黃疸,往往出生第一天就須作一次或以上的交換輸血治療,嚴重者會造成核黃疸或胎兒水種,而危及性命;在臨床上若有酸血症、低血糖、缺氧或膽紅素快速上升時,應提早作交換輸血治療才是。
膽紅素產生過多
如:G-6-PD(即蠶豆症)、紅血球過多症、生產過程導致新生兒頭皮淤血,淤血內的紅血球破壞而產生膽紅素(如產瘤)、Vit.K缺乏引起之貧血、幽門狹窄等增加腸肝循環之狀況。
膽紅素排泄不良
如:家族性非溶血性黃疸(Cigler-Najjar症候群)、半乳糖血症、甲狀腺機能過低症、糖尿病母親生下之嬰兒、早產兒、哺育母乳、阻塞性黃疸(如先天膽道閉鎖、總膽管囊腫等)。
新生兒感染 如:敗血症,子宮內及泌尿道感染,導致紅血球破壞、肝功能降低。P35
核黃疸

游離的未接合膽紅素會通過腦血管屏障造成腦損傷,出生5-7天發生厭食、嗜睡、尖銳哭聲、無力、嘔吐、不安、甚而張力過強、角弓反張、痙攣、肺出血等,若存活下來會有神經、精神心智發育受損的現象。據統計,膽紅素超過25-30mg/dl者,有1/3造成核黃疸。

治療方法

照光治療法:

以藍光(光譜425-457nm)使未接合膽紅素變成無毒性之異構物排出體外,也可加強照光(double phototherapy),通常出生24-48小時內膽紅素超過12mg/dl,出生49-72小時內超過14mg/dl,出生72小時後超過15mg/dl,須照光治療。

交換輸血:

當出生24-48小時內膽紅素超過20mg/dl,或出生48小時後膽紅素超過25mg/dl,則須作交換輸血治療。

藥物治療:

有人使用巴比妥酸(Phenobarbital)來促進轉換?的活性,也有人使用金屬性metalloporphyrins來抑制血基氧化?活性,以其達到治療效果。

父母應注意什麼?

首先,需注意寶寶是否有黃疸。可將嬰兒置於明亮處,觀察嬰兒皮膚及眼白的部分,若比前一天觀察到的黃或比其他嬰兒黃,就可能有黃疸。同時觀察不同的部位,若只有臉部泛黃,表示黃疸程度並不是很嚴重;若泛黃的情形向下延伸至腹部或以下時,則黃疸可能已經到達需要照光治療的程度了。

若有黃疸需注意什麼?何時送醫檢查治療?

黃疸需注意的是,是否有需住院治療的病理性狀況。需注意下列幾點:

1. 注意黃疸的程度:若腹部或以下皮膚泛黃,或是皮膚泛黃的速度很快(如泛黃很快的由臉延伸至胸部、腹部時),需送醫檢查。此外,出生24小時內就有黃疸,或是足月兒黃疸超過1~2週,早產兒黃疸超過2~3週,也是病理性黃疸的表現,最好送醫檢查。

2. 注意病理性黃疸可能出現的症狀:包括嘔吐、膚色蒼白、活力變差、食慾不振、腹漲、腹瀉、發燒、小便變濃茶色、大便顏色變白(註)等情形。若有以上情形需立刻送醫檢查。

3. 注意某些使黃疸加重的因素:如早產、生產時曾缺氧、家族史中有溶血性疾病(如蠶豆症)、嬰兒產前或產後可能有感染(如媽媽產前有發燒感染、早期破水)也是須注意的事項,並於送醫時告知醫生此病史。

(註)若有大便顏色變灰白、小便變濃茶色等情況,可能是先天性膽道疾病,有時嚴重到需要換肝甚至危及生命,需多加注意。 P36

黃疸兒的居家照顧

生理性黃疸如果無異常狀況,只需多加觀察,按照一般照顧的方式照顧寶寶即可,不需特別處置。建議方法如下:
1. 給予足夠的餵食(母乳為主)。
2. 不建議給予葡萄糖水、開水或退胎水,因為不但無法改善黃疸,反而會加重症狀,甚至會影響食慾,造成離子不平衡等嚴重後果。八寶粉等藥物也不可服用。
3. 照陽光或一般日光燈照射或許有點幫助,但效果如何仍無定論,而且須小心不要被曬傷。
4. 一些會導致黃疸或加重黃疸的情況需避免,如蠶豆症嬰兒需避免接觸奈丸、紫藥水等會引起溶血的物質。
5. 用藥時須經醫師處方,因某些藥膏或藥物也會引起蠶豆症嬰兒溶血。
6. 避免感染、飲食不足、環境溫度過高或過低等情形。

喝母奶會引起黃疸?黃疸兒可以繼續喝母奶嗎?

喝母奶可能會引起黃疸。若黃疸出現時間在第2~4天,稱為「早發性母乳性黃疸」,原因和餵食不足,導致排便量減少(隨糞便排出之膽紅素因而減少)有關,所以需給予足夠的餵食。若黃疸在出生後10~14天才出現,則稱為「晚發性母乳性黃疸」,可能持續2個月才會完全消退,原因和母乳內所含的物質有關。一般而言,母乳性黃疸極少引起嚴重的病情,不需因怕黃疸而停止哺餵母乳。

根據中華民國小兒科醫學會的建議,當黃疸指數小於15~17時,仍可放心的哺餵母乳並且照光治療。超過此指數時可以持續哺餵母乳,或暫時以母乳加配方奶餵食,或暫時換成配方奶,再加上照光治療。至於該採用什麼方法,可以和醫師討論比較適合寶寶的處理方式。

 

第22期義大醫訊2007-09出刊

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